Corrigé — Attaché territorial 2024 : note sur les déserts médicaux

Proposition de corrigé — non officielle. Concours externe d’attaché territorial, session 2024, spécialité gestion du secteur sanitaire et social. Épreuve de note : 4 heures, coefficient 4. Le sujet officiel et ses onze documents forment un dossier de 39 pages. Toutes les annales d’attaché territorial.

Comprendre la commande

Chargé de mission au conseil départemental d’Admidep, vous écrivez au directeur de la solidarité territoriale. Le département est rural et son offre médicale se dégrade. La commande porte sur une note de synthèse exclusivement fondée sur les documents joints : elle demande un diagnostic et une présentation ordonnée des réponses possibles, sans programme d’action personnel pour Admidep. Les chiffres et dispositifs ci-dessous sont ceux du dossier de 2024 ; les réformes ultérieures n’entrent pas dans cette correction.

Note proposée

Conseil départemental d’Admidep
À l’attention du directeur de la solidarité territoriale
Objet : les difficultés territoriales d’accès aux soins et les leviers d’intervention des collectivités

Les difficultés à trouver un médecin traitant, à obtenir un rendez-vous ou à rejoindre un lieu de soins affectent la santé des habitants et l’attractivité des territoires. Sous l’expression de déserts médicaux se trouvent des situations diverses, qui ne concernent pas seulement les espaces ruraux isolés. Pour un département comme Admidep, l’enjeu est de comprendre les besoins insuffisamment couverts et les conditions d’une intervention utile, dans une politique de santé relevant de l’État. Les collectivités disposent de leviers d’accueil, d’organisation et de soutien aux professionnels, mais leurs initiatives doivent être coordonnées et évaluées pour dépasser la concurrence entre territoires.

I. Des difficultés d’accès aux soins qui appellent un diagnostic territorial précis

A. La répartition des professionnels et leur disponibilité comptent autant que les effectifs

La désertification médicale ne correspond pas à une définition unique. Selon le périmètre étudié, elle désigne un manque de généralistes, un accès difficile aux spécialistes, des délais d’attente excessifs ou un éloignement des pharmacies et des urgences. Le dossier distingue ainsi une faible accessibilité aux généralistes du cumul de plusieurs obstacles. Ces définitions expliquent que les études ne donnent pas toutes la même mesure de la population concernée. Une densité moyenne départementale peut également masquer de fortes difficultés dans certains bassins de vie.

L’accessibilité potentielle localisée, développée par la DREES et l’IRDES, affine la mesure de l’offre. Elle prend en compte la proximité des médecins, leur activité et les besoins de la population liés à son âge. Les études citées utilisent notamment le seuil de 2,5 consultations par habitant et par an pour caractériser une faible accessibilité aux généralistes. Cet indicateur éclaire les zonages des agences régionales de santé, sans rendre compte à lui seul de tous les obstacles : délais de rendez-vous, mobilité, précarité ou besoins spécifiques doivent aussi être considérés.

L’évolution des effectifs médicaux ne suit pas partout celle de la population. Les départs à la retraite et les difficultés de remplacement peuvent déstabiliser rapidement une offre locale, y compris dans un secteur où la population augmente. Les documents décrivent également les attentes de professionnels qui recherchent un exercice collectif, moins de tâches administratives et une meilleure conciliation des temps de vie. Une aide financière isolée ne répond pas à l’ensemble de ces attentes. La formation de médecins supplémentaires ne produit par ailleurs ses effets qu’à long terme et ne garantit pas leur répartition dans les secteurs déficitaires.

B. Les conséquences sanitaires rejoignent les inégalités sociales et territoriales

Le manque d’offre peut conduire à reporter ou abandonner des soins, allonger les déplacements et accroître le recours aux urgences. Les personnes âgées, les patients atteints de maladies chroniques et les habitants peu mobiles sont particulièrement exposés. Le cas de l’Orne présenté dans le dossier montre que l’absence de médecin traitant peut résulter du départ du praticien, et non d’un choix du patient. Les difficultés financières se cumulent avec les délais et l’éloignement géographique.

Les campagnes ne sont pas seules concernées. Les quartiers populaires et les espaces périurbains peuvent connaître une offre insuffisante malgré leur proximité avec une grande ville. Le diagnostic doit donc descendre à une échelle plus fine que le département et croiser la démographie médicale avec celle des habitants. L’exemple des dispositifs d’accompagnement de l’Assurance maladie montre l’intérêt d’associer les données sur l’offre aux difficultés effectivement déclarées par les assurés.

Cette situation affecte aussi l’installation de nouveaux ménages et l’attractivité du territoire. L’accès aux soins s’inscrit dans un ensemble comprenant logement, emploi, transports et services. Les départements ont donc intérêt à travailler avec les communes, intercommunalités, professionnels et organismes de santé, plutôt qu’à multiplier des réponses indépendantes à chaque fermeture de cabinet.

II. Des leviers locaux diversifiés, dont l’efficacité dépend de la coopération

A. Soutenir des conditions d’exercice et d’installation adaptées

L’État définit la politique de santé, les agences régionales de santé en organisent la déclinaison territoriale et l’Assurance maladie intervient notamment par les dispositifs conventionnels. Le département, compétent en matière sociale et médico-sociale, peut contribuer à l’accès aux soins par les aides et outils ouverts aux collectivités. Les documents présentent des aides à l’installation ou au maintien de professionnels dans les zones éligibles, le soutien immobilier et l’accueil des étudiants en santé.

L’attractivité ne se réduit pas au montant d’une prime. Le logement des stagiaires et remplaçants, l’emploi du conjoint, les services à la famille et l’accompagnement du projet professionnel peuvent faciliter une installation durable. Le Loiret a ainsi mobilisé des logements disponibles dans les collèges pour accueillir des internes. Ces démarches demandent une connaissance des besoins des professionnels et une coordination entre partenaires pour éviter les doubles interventions et la surenchère financière.

L’exercice regroupé constitue un autre levier. Les maisons de santé pluriprofessionnelles accueillent des professionnels libéraux autour d’un projet commun ; les centres de santé reposent sur des professionnels salariés. Les documents décrivent des centres municipaux, intercommunaux et départementaux, ainsi que des pôles articulés à un hôpital local. La loi du 21 février 2022, dite 3DS, précise la possibilité d’intervention des départements, communes et de leurs groupements pour créer et gérer des centres. Le salariat peut répondre aux attentes de certains médecins en leur permettant de se concentrer sur les soins.

Le bâtiment ne suffit toutefois pas à susciter une équipe. Un projet élaboré avec les professionnels doit précéder les choix immobiliers ; plusieurs exemples du dossier montrent le risque de locaux inoccupés. La collectivité doit aussi anticiper le recrutement, le fonctionnement administratif, les recettes et les charges récurrentes. La réussite d’un centre dans une commune ne garantit ni le même résultat ailleurs, ni un équilibre financier immédiat.

B. Organiser les parcours et apprécier les résultats au-delà des équipements créés

Les communautés professionnelles territoriales de santé facilitent les coopérations entre acteurs d’un territoire ; les contrats locaux de santé permettent d’associer l’agence régionale de santé et les collectivités autour d’objectifs partagés. L’organisation collective peut améliorer la continuité des parcours, les relations entre ville et hôpital, la prévention et la répartition des tâches. Le dossier présente aussi le recours aux assistants médicaux et à la pratique avancée comme des moyens de dégager du temps de soins, dans le respect des compétences de chacun.

Les dispositifs itinérants peuvent rapprocher une consultation des habitants des secteurs les moins desservis. La télémédecine peut compléter le suivi, permettre une expertise à distance ou limiter certains déplacements. Elle suppose néanmoins une connexion, un équipement et, pour certains patients, un accompagnement. Elle ne remplace pas les examens et interventions nécessitant une présence physique. Le plan gouvernemental présenté en juillet 2023 annonce notamment le développement des assistants médicaux, des médicobus, des maisons de santé et des CPTS : les objectifs annoncés ne doivent pas être confondus avec des résultats déjà obtenus.

La Cour des comptes, dans le bilan de 2024 repris par le dossier, souligne le défaut de coordination et le ciblage insuffisant des interventions. Elle recommande une politique globale dotée d’objectifs et de moyens d’évaluation, ainsi qu’un soutien davantage orienté vers les territoires et patients vulnérables. Les financements d’équipements ou les aides versées ne peuvent donc constituer les seuls critères de réussite. L’accès à un médecin traitant, les délais, la continuité du suivi et les difficultés des publics les plus exposés permettent de mieux apprécier le service réellement rendu.

Pour Admidep, les enseignements du dossier conduisent ainsi à articuler attractivité territoriale, organisation des soins et accompagnement des habitants. Les collectivités peuvent faciliter des projets adaptés aux besoins locaux, mais leur efficacité repose sur l’implication des professionnels, la coopération avec les autorités de santé et le suivi de l’accès effectif aux soins.

Pourquoi ce plan répond au sujet

La première partie définit le problème avant d’en exposer les conséquences. La seconde rassemble les leviers et leurs limites : elle évite une succession de résumés des onze documents. Ce plan est une possibilité, pas un plan imposé par le jury.

Les documents 5, 8 et 9 éclairent les indicateurs et les difficultés vécues ; les documents 1 et 2 relient compétences locales et attractivité ; les documents 6, 7 et 10 permettent de distinguer les structures et leurs contraintes. L’infographie du document 4 et le plan du document 3 présentent les leviers d’action. Le document 11 fournit le recul critique nécessaire sur leur efficacité.

Dans cette épreuve, ajouter un budget, un calendrier et des décisions inventés pour Admidep transformerait la note de synthèse en rapport de propositions. Pour travailler cette autre logique, consultez le corrigé du rapport 2024 sur la petite enfance, destiné aux voies interne et troisième concours.