D3S 2025 : gouvernance et projet d’un hôpital de proximité

Proposition de corrigé — non officielle. Session 2025. Concours externe, externe spécial Talents, interne et troisième concours — note de synthèse et propositions. Durée : 5 heures. Coefficient : 5.

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Ce que demande le sujet

Tu es directeur adjoint d’un centre hospitalier en direction commune avec deux hôpitaux de proximité, et directeur délégué de l’un de ces sites. La note doit préparer une discussion du conseil de surveillance : gouvernance actuelle, ancrage territorial, missions, besoins de la population et propositions pour le projet d’établissement. La direction commune ne permet pas de présumer une fusion des établissements ni de leurs budgets.

Les chiffres du Quesnoy ou les exemples d’autres hôpitaux éclairent le raisonnement ; ils ne décrivent pas l’établissement fictif X. La proposition ci-dessous conserve cette distinction.

Proposition de note

À l’attention de la direction du centre hospitalier X
Objet : inscrire notre hôpital de proximité dans une gouvernance territoriale et un projet d’établissement partagé

L’hôpital de proximité répond aux besoins du premier niveau de prise en charge hospitalière, en lien avec les professionnels de ville et les établissements de recours. Son intérêt repose sur la continuité du parcours, au-delà de la seule présence de lits. Les textes de 2021 définissent ses missions et organisent ses coopérations ; les évolutions de 2023, précisées en 2024, renforcent parallèlement les échanges sur la stratégie des établissements publics. Le projet d’établissement doit traduire ces exigences dans une offre adaptée au territoire, sans attribuer à notre site les caractéristiques d’un autre hôpital.

I. Une gouvernance à articuler avec les missions de proximité

A. Préserver les responsabilités institutionnelles tout en ouvrant le pilotage au territoire

La direction commune facilite la coordination des trois établissements, mais ne supprime pas, par elle-même, leurs instances et leurs responsabilités. Le directeur délégué agit dans le cadre des délégations qui lui sont confiées. Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et contrôle la gestion ; il ne se substitue pas au directeur pour la conduite quotidienne ni aux instances médicales et soignantes dans leurs compétences.

La note de la Direction générale de l’offre de soins de février 2024 précise plusieurs évolutions issues de la loi du 27 décembre 2023. Le plan pluriannuel d’investissement relève d’une délibération du conseil de surveillance. Celui-ci donne notamment un avis sur l’état des prévisions de recettes et de dépenses, le programme d’investissement, le plan global de financement pluriannuel et la charte de gouvernance. Il délibère sur les modalités de mise en œuvre annuelle du projet d’établissement présentées par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement. Ces distinctions commandent la forme des dossiers soumis au conseil. Il faut toutefois lire ensemble les dispositions reproduites : si l’article L. 6143-1 mentionne un avis sur le programme d’investissement, l’article L. 6143-7, 4°, impose au directeur de le soumettre à l’approbation du conseil de surveillance, après les avis médicaux et soignants requis pour les équipements médicaux. Le dossier présente donc deux formulations dont on ne peut retenir seulement l’avis ; la procédure doit intégrer cette approbation.

L’information annuelle doit également permettre de rapprocher les besoins de santé, l’offre disponible, l’accès aux soins et la gradation des prises en charge dans le groupement hospitalier de territoire. La présence possible de parlementaires avec voix consultative renforce les échanges territoriaux ; elle ne leur transfère pas les responsabilités de gestion.

L’ordonnance du 12 mai 2021 prévoit des adaptations propres aux hôpitaux de proximité. Avec l’autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé, et après les avis requis, des professionnels de santé extérieurs peuvent participer à certaines instances. Une organisation locale peut aussi favoriser les échanges lorsque l’hôpital appartient à une direction commune ou constitue un site. Ces possibilités doivent être instruites avec les instances concernées : elles ne justifient pas une nomination unilatérale par le directeur délégué.

B. Assurer une offre de premier recours hospitalier, ouverte sur la ville

L’hôpital de proximité exerce une activité de médecine, propose des consultations de plusieurs spécialités et donne accès à l’imagerie et à la biologie, directement ou par coopération. Il ne doit pas concentrer son activité sur une seule pathologie ou catégorie de population. Le vieillissement constitue un enjeu fréquent, mais réduire le projet à la gériatrie ferait perdre sa vocation généraliste.

Son fonctionnement repose sur les liens avec le premier recours, la prévention, l’accompagnement des personnes vulnérables, le maintien dans le lieu de vie et la continuité des soins en complément de la ville. La chirurgie et l’obstétrique ne constituent pas ses missions habituelles ; une dérogation encadrée peut concerner certaines activités chirurgicales. D’autres activités dépendent des autorisations et de l’offre territoriale : on ne peut promettre un service d’urgence ou un plateau technique autonome sans cette analyse.

La reconnaissance comme hôpital de proximité relève d’une décision de l’agence régionale de santé sur demande, et non du seul choix de l’établissement. Le dossier doit démontrer la réalité ou la construction des coopérations et la capacité à remplir les missions. La labellisation n’est pas une fin : elle engage à maintenir les conditions qui la fondent.

II. Construire un projet d’établissement à partir des besoins et de coopérations effectives

A. Partager un diagnostic avant de choisir les actions

Une première étape consiste à réunir un diagnostic de territoire avec les professionnels, les élus et les représentants des usagers. Il croisera démographie, précarité, état de santé, distances d’accès, disponibilité des médecins et autres professionnels, ainsi que l’offre sanitaire et médico-sociale. Les travaux existants du projet régional de santé, du groupement hospitalier de territoire, des communautés professionnelles territoriales de santé et des contrats locaux de santé éviteront de repartir d’une enquête isolée.

L’analyse de l’activité hospitalière précisera l’origine des patients, les admissions directes, les passages par les urgences, les transferts, les délais de consultation et les difficultés de sortie. Les formulaires de labellisation proposent des rubriques utiles ; leurs cases vides ne fournissent aucune valeur pour X. Il faudra les renseigner et compléter les données d’activité par les expériences des patients, des équipes et des partenaires.

Le Quesnoy illustre l’intérêt de ce diagnostic : les consultations et les actions de prévention s’organisent à partir de besoins identifiés, tandis que des équipes mobiles articulent soins hospitaliers, domicile et établissements médico-sociaux. Ces dispositifs ne sont pas à reproduire automatiquement. Il faut d’abord établir, dans notre territoire, les besoins prioritaires et les moyens disponibles.

Nous proposons un groupe de travail associant les équipes des trois établissements, les instances médicales et soignantes, les représentants des usagers, les professionnels de ville et les acteurs médico-sociaux. Il identifiera deux ou trois priorités mesurables et distinguera les actions déjà réalisées, celles engagées et celles restant à financer. La cartographie des communautés professionnelles territoriales de santé devra vérifier leur présence effective : l’objectif national de couverture n’établit pas que tous les territoires sont déjà organisés.

B. Formaliser les parcours, les moyens et les engagements réciproques

Le projet pourra d’abord sécuriser les interfaces : une procédure d’admission directe en médecine, un interlocuteur joignable pour la ville, un dossier de liaison et une préparation de la sortie avec le patient et ses partenaires. L’admission directe doit rester adaptée à l’état clinique et aux capacités du service ; elle ne sert pas à contourner une prise en charge urgente nécessaire.

L’accès à l’expertise spécialisée pourra s’appuyer sur des consultations avancées, des postes partagés et la télémédecine lorsque celle-ci répond au besoin. Les conventions préciseront la disponibilité de l’imagerie, de la biologie, des avis et des transferts, ainsi que les modalités de remplacement. Une messagerie sécurisée et des informations de liaison fiables faciliteront la continuité, sans substituer un outil numérique à un professionnel identifié.

Le modèle de convention du dossier montre que les engagements du groupement hospitalier de territoire doivent être réciproques : l’hôpital de proximité apporte sa connaissance du premier recours et du médico-social ; l’établissement support et les partenaires apportent l’expertise et les fonctions mutualisées. La convention de partenariat territorial doit être conclue dans l’année suivant l’inscription sur la liste des hôpitaux de proximité. Dans ce même délai, l’hôpital public partie au groupement conclut la convention avec l’établissement support prévue par les textes, en identifiant les personnes morales habilitées à signer. Lorsque l’hôpital de proximité constitue un site de l’établissement support, cet établissement informe l’agence régionale de santé des modalités retenues pour ses missions et de leur articulation avec le projet médical partagé, selon le dispositif particulier prévu.

La prévention pourrait constituer une seconde priorité, choisie après le diagnostic : éducation thérapeutique, repérage des fragilités, prévention des chutes ou autre besoin établi. Les actions seront conçues avec la ville et les usagers, en évitant de faire porter toutes les missions à une équipe hospitalière déjà contrainte. Les exercices mixtes et les formations communes peuvent soutenir l’attractivité, à condition de clarifier les temps de travail et les responsabilités.

C. Programmer une mise en œuvre soutenable et rendre compte des résultats

Dans les trois premiers mois, nous proposons de consolider le diagnostic, les délégations, les conventions et les ressources mobilisables. Durant les six mois suivants, un premier parcours pourra être expérimenté avec des partenaires volontaires. À douze mois, son évaluation déterminera les ajustements et l’élargissement éventuel. Ce calendrier est une proposition pour notre projet, non une échéance imposée à toutes les actions par les textes.

Chaque action comportera un responsable, un coût, un besoin de personnel et une source de financement identifiée. La garantie pluriannuelle de financement de la médecine et la dotation de responsabilité territoriale constituent des cadres à examiner avec l’agence régionale de santé ; elles ne permettent pas de supposer que toute dépense nouvelle est couverte. Les investissements seront soumis aux instances selon leurs compétences, avec une cohérence entre plan pluriannuel, prévisions budgétaires et trajectoire financière.

Le bilan présentera les délais d’accès, les admissions directes appropriées, les ruptures de parcours, la qualité des transmissions, l’expérience des patients et la soutenabilité pour les équipes. Une hausse du nombre de consultations ne suffira pas à démontrer une amélioration : il faudra vérifier à qui elles bénéficient et leur effet sur l’accès aux soins. Le conseil de surveillance disposera ainsi d’éléments pour discuter les priorités et les moyens du projet d’établissement.

Les distinctions qui font la qualité de la réponse

• Direction commune et fusion : la première n’implique pas la seconde.
• Hôpital de proximité et établissement exclusivement gériatrique : la mission couvre un premier niveau hospitalier plus large.
• Délibération, avis et information : leur confusion fausse la présentation des compétences du conseil de surveillance.
• Exemple documenté et donnée locale : les capacités du Quesnoy ne renseignent pas celles de X.
• Label et coopération quotidienne : une convention signée doit produire des interlocuteurs, des moyens et des parcours effectivement utilisables.